Inscription - Tout Poitiers court 5km

28 mai 2011

Pour vous inscrire, remplissez le formulaire ci dessous puis cliquez sur "Continuer":

	Les champs * sont obligatoires
	Les champs * sont obligatoires
Nom *
Prénom *
Sexe *	NC Masculin Féminin
Année de naissance *	2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920
Adresse *
Code postal *
Ville *
Pays *	Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antarctique Antigua-et-Barbuda Antilles néerlandaises Arabie saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Belgique Belize Benin Bermudes Bhoutan Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brunei Brésil Bulgarie Burkina Faso Burundi Bélarus Cambodge Cameroun Canada Cap Vert Chili Chine Chypre Colombie Comores Congo Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Croatie Cuba Côte d’Ivoire Danemark Djibouti Dominique El Salvador Espagne Estonie Fidji Finlande France Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grenade Groenland Grèce Guadeloupe Guam Guatemala Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissau Guyana Guyane française Géorgie Géorgie du Sud, Îles Sandwich du Sud Haïti Honduras Hongrie Inde Indonésie Iran Iraq Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Libye Libéria Liechtenstein Lithuanie Luxembourg Macao R.A.S. de Chine Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldova Monaco Mongolie Montserrat Mozambique Myanmar Namibie Nauru Nicaragua Niger Nigéria Niué Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Népal Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Philippines Pitcairn Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Pérou Qatar Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda République centrafricaine République dominicaine République démocratique du Congo République tchèque Réunion Sahara occidental Saint Kitts et Nevis Saint-Marin Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-Siège (Etat de la Cité du Vatican) Saint-Vincent-et-les Grenadines Sainte-Hélène Sainte-Lucie Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Serbie Seychelles Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Sri Lanka Suisse Suriname Suède Svalbard et Île Jan Mayen Swaziland Syrie Sénégal Tadjikistan Tanzanie Taïwan Tchad Terres australes françaises Territoire britannique de l’océan indien Territoire palestinien Thaïlande Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkmenistan Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Viet Nam Vénézuela Wallis et Futuna Yougoslavie Yémen Zambie Zimbabwe Égypte Émirats arabes unis Équateur Érythrée États-Unis Éthiopie Île Bouvet Île Christmas Île Norfolk Îles Caïmanes Îles Cocos Îles Cook Îles Falkland (Malvinas) Îles Féroé Îles Heard et MacDonald Îles Mariannes du Nord Îles Marshall Îles Mineures Éloignées des États-Unis Îles Salomon Îles Turks et Caïques Îles Vierges Britanniques Îles Vierges des États-Unis
Nationalité *
Téléphone
Email
Handisport	Non Fauteuil Mal-voyant sans accompagnateur Non-voyant avec accompagnateurs Malentendant Amputé d'un membre soit inférieur soit supérieur Greffé d'un organe important
Type de licence	Non Licencié FFA PASS RUNNING FFTRI Pratiquant FSCF Athlétisme FSGT Athlétisme UFOLEP Athlétisme
Numéro de licence FFA
Justificatif
Club
Observations	Notez ici toute information complémentaire que vous souhaiteriez nous faire parvenir
Acceptation du règlement *	je déclare avoir lu et accepter le règlement de la course

Merci de nous adresser votre certificat médical ou une copie de votre licence par courrier, par email ou via le formulaire d inscription (documents scannés)